Salud I: resultados y carga de enfermedad

El Paraguay vive hoy unos 73 años en promedio, y algo más de 62 de ellos en buena salud. Esas dos cifras resumen el punto de llegada de una transición sanitaria que el país recorrió más despacio que sus vecinos y que, desde 2010, avanzó con especial lentitud. Este capítulo mide ese recorrido con la fuente más completa disponible para comparar países, el Estudio de la Carga Global de Enfermedad (GBD, por su sigla en inglés) del Instituto de Métricas y Evaluación de la Salud (IHME) de la Universidad de Washington, en su ronda 2023. A partir de ocho descargas de microdatos agregados obtenidas para este estudio, el capítulo reconstruye la esperanza de vida, la composición de la pérdida de salud por causas y por factores de riesgo, y su evolución entre 1990 y 2023 para el Paraguay, ocho países de la región y el promedio de América Latina y el Caribe (ALC).

El capítulo sostiene tres tesis. Primera: el Paraguay ocupa el penúltimo lugar en esperanza de vida entre los nueve países comparados porque, ya por debajo del promedio regional hacia 2010, desde entonces mejoró mucho más despacio que la región. Es un estancamiento relativo: según Naciones Unidas, la esperanza de vida paraguaya ganó 1,3 años entre 2010 y 2023, el menor avance de los nueve países; según el GBD, retrocedió 0,8 años, pero esa serie tiene una tendencia de largo plazo dudosa (Recuadro 5.2). Segunda: la brecha con la región no está en la discapacidad, sino en la muerte prematura, y se concentra en un puñado de causas evitables o tratables —diabetes, enfermedad cerebrovascular, cardiopatías, lesiones de tránsito, trastornos por alcohol, cáncer de cuello uterino— con factores de riesgo bien identificados: glucosa elevada, presión arterial elevada, obesidad y tabaco. Tercera: el país muestra los rasgos de lo que Frenk y colaboradores llamaron polarización epidemiológica prolongada, pero no por un exceso generalizado de enfermedades pretransicionales. Descontada la COVID-19 de 2023, la carga de enfermedades transmisibles, maternas, neonatales y nutricionales es similar a la regional en AVISA y alrededor de 10 % mayor en mortalidad, lo esperable para su nivel de ingreso, mientras la de enfermedades no transmisibles supera a la regional. A esa carga crónica se suman la contratransición en causas específicas, una transición prolongada y una polarización interna que los microdatos documentan sobre todo en la nutrición infantil.

5.1Marco analítico: transición, polarización y métricas de carga

La transición epidemiológica (Omran, 1971) describe el paso de un régimen de alta mortalidad por infecciones, desnutrición y causas maternas e infantiles a otro de baja mortalidad, dominado por enfermedades crónicas no transmisibles y lesiones, a medida que la mortalidad se desplaza hacia edades avanzadas. Frenk et al. (1989, 1991) mostraron que en los países latinoamericanos de ingreso medio esa secuencia no fue lineal y propusieron un modelo polarizado prolongado con cuatro rasgos: traslape de etapas (persisten las enfermedades pretransicionales mientras crecen las crónicas), contratransición (resurgimiento de infecciones que se creían controladas, como dengue, tuberculosis o tos convulsa), transición prolongada (estancamiento en un estadio intermedio) y polarización epidemiológica (los grupos pobres y rurales permanecen en el perfil antiguo mientras los urbanos y de mayor ingreso transitan al nuevo). Este marco organiza la lectura del capítulo.

Vallin y Meslé (2004) agregaron una observación decisiva para leer la comparación regional: cada etapa de la transición produce primero divergencia entre países —los que adoptan antes las innovaciones sanitarias se adelantan— y luego convergencia. La etapa cardiovascular, en particular, exige cambios de comportamiento y tecnologías de prevención secundaria (control de la hipertensión, estatinas, atención del infarto y del accidente cerebrovascular) que los países incorporan a ritmos muy distintos. Un país que se rezaga en esa etapa ve frenarse su esperanza de vida aunque haya completado la etapa infecciosa.

Para medir la pérdida de salud el capítulo usa los años de vida saludable perdidos (AVISA), la métrica del GBD (Murray y Lopez, 1996; GBD 2023 Disease and Injury and Risk Factor Collaborators, 2025). Los AVISA suman los años perdidos por muerte prematura (APMP) —cada muerte cuenta los años que le faltaban a la persona para alcanzar la esperanza de vida de referencia— y los años vividos con discapacidad (AVD), ponderados por la gravedad de cada secuela. Un AVISA es un año de vida plena perdido. La métrica permite comparar en una misma escala una muerte infantil, un infarto a los 55 años, una lumbalgia crónica o una depresión.

Dos conceptos completan el marco. La esperanza de vida ajustada por salud o esperanza de vida saludable (EVISA; HALE en inglés) descuenta de la esperanza de vida los años vividos con discapacidad (Salomon et al., 2012); la diferencia entre ambas mide cuántos años se viven en mala salud. El debate entre compresión de la morbilidad (Fries, 1980) y expansión de la morbilidad (Gruenberg, 1977) se dirime precisamente en esa diferencia: si al alargarse la vida los años en mala salud aumentan o disminuyen. Por último, la atribución a factores de riesgo del GBD estima qué proporción de la carga desaparecería si la exposición a cada riesgo se redujera al nivel teórico de mínimo riesgo; esas fracciones no son sumables, porque los riesgos se superponen y unos actúan a través de otros (por ejemplo, la obesidad a través de la presión arterial y la glucosa).

5.2Datos, comparadores y advertencias

Fuente principal. Los datos provienen de la herramienta GBD Results del IHME (versión 8352, ronda GBD 2023, publicada en octubre de 2025), descargados el 3 de octubre de 2026 con una cuenta institucional gratuita (Global Burden of Disease Collaborative Network, 2024, según la cita que prescribe el IHME; los métodos se describen en GBD 2023 Demographics Collaborators, 2025, y GBD 2023 Disease and Injury and Risk Factor Collaborators, 2025). Se obtuvieron ocho archivos con 81.642 registros: (i) muertes, AVISA, APMP y AVD por causas de nivel 0 a 2 (26 agregados), en número, porcentaje y tasa, todas las edades y estandarizada por edad, para 11 territorios y 11 años entre 1990 y 2023; (ii) tasas estandarizadas de muertes y AVISA para las 176 causas de nivel 3 en 1990, 2010 y 2023; (iii) números y porcentajes de las 176 causas de nivel 3 para el Paraguay en 2010 y 2023; (iv) tasas por sexo y cinco grandes grupos de edad para el Paraguay; (v) muertes y AVISA atribuibles a 73 factores de riesgo; (vi) la matriz de factores de riesgo por causa del Paraguay en 2023; y (vii–viii) esperanza de vida y EVISA al nacer y a los 65 años, por sexo, para todos los años entre 1990 y 2023. Los territorios son Paraguay, Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Ecuador, Perú, Uruguay, ALC y el mundo. Las cifras se presentan como estimación central; los intervalos de incertidumbre del 95 % están en las tablas de respaldo y se citan en el texto cuando una comparación depende de ellos.

Contraste. La esperanza de vida se contrasta con las estimaciones de Naciones Unidas (World Population Prospects 2024, vía Banco Mundial; Naciones Unidas, 2024) y las defunciones con las registradas por el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPBS).

Advertencias. Cuatro cautelas condicionan la lectura. Primera, cada ronda del GBD reestima la serie completa desde 1990: no deben mezclarse cifras de rondas distintas (GBD 2019, 2021 y 2023). Segunda, las tasas estandarizadas usan la población estándar mundial del GBD y no son comparables con las tasas del MSPBS ni con las de la OMS. Tercera, y más importante para el Paraguay: la serie paraguaya del GBD tiene una tendencia de largo plazo dudosa. Su mortalidad de 1990 es muy inferior a la de Naciones Unidas y, entre los nueve países, es la única con una mortalidad estandarizada creciente desde 1990 (Recuadro 5.2). Por eso el capítulo usa Naciones Unidas para la tendencia de la esperanza de vida y el GBD para la estructura por causas, edades y factores de riesgo y para las comparaciones de nivel entre países. Cuarta, el promedio regional del GBD para 2010 está distorsionado por el terremoto de Haití de enero de ese año: la esperanza de vida de ALC cae 1,3 años en 2010 y se recupera en 2011, y la tasa estandarizada de AVISA por lesiones de la región en 2010 (8.029 por 100.000) supera en más de 50 % las de 2005 (5.161) y 2015 (4.942). El capítulo no usa 2010 como año base para ALC: en esperanza de vida toma como referencia 2009 y 2011 (o su promedio) y en carga de enfermedad, 2005, 2015 y 2019.

5.3Cuánto y cómo se vive: esperanza de vida y vida saludable

5.3.1Un avance lento desde 2010

Según el GBD 2023, la esperanza de vida al nacer del Paraguay era de 73,8 años en 2010, de 73,5 en 2019 y de 73,0 en 2023 (Cuadro 5.1). La de ALC era de 75,0 años en 2009 y de 75,2 en 2011 —el valor de 2010, 73,7, refleja el terremoto de Haití—, de 76,1 en 2019 y de 76,0 en 2023. Hacia 2010 el Paraguay ya estaba por debajo del promedio regional: entre 1,2 y 1,4 años según se tome 2009 o 2011 como referencia (1,3 con su promedio). En 2023 la brecha llegó a 3,0 años. Entre los nueve países, el Paraguay ocupa el octavo lugar en todos los años desde 2007, solo por delante de Bolivia, que en EVISA queda 0,6 años por debajo (61,7 frente a 62,3 años, con intervalos de incertidumbre que se superponen: 58,8–64,3 y 59,4–64,9).

Naciones Unidas, la fuente que este estudio usa para la tendencia (Recuadro 5.2), da otro nivel pero el mismo diagnóstico relativo: 72,6 años en 2010 y 73,8 en 2023, frente a 73,7 (promedio de 2009 y 2011) y 75,6 en ALC. La brecha pasó de 1,1 a 1,8 años. El Paraguay es el país que menos mejoró su esperanza de vida entre 2010 y 2023 entre los nueve comparados: +1,3 años, frente a un rango de +1,4 (Uruguay) a +4,9 (Perú) en los demás y +2,0 en ALC (medido desde el promedio de 2009 y 2011). Según el GBD retrocedió 0,8 años, y solo Perú tuvo una evolución peor. Ambas fuentes describen, por lo tanto, un estancamiento relativo: el país siguió mejorando, pero mucho más despacio que la región. El último lugar de 2010–2023 es frágil —el Paraguay queda a 0,1 años de Uruguay, una diferencia menor que la precisión de las estimaciones para un país con registro incompleto—; lo robusto es la distancia con la región y con los países de nivel inicial similar o más bajo, que ya existía antes de la pandemia: entre 2010 y 2019 el Paraguay ganó 1,1 años según Naciones Unidas, frente a 1,5 en ALC (desde el promedio de 2009 y 2011), 1,2 en Chile y entre 1,8 y 3,4 en Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador y Perú; solo Uruguay y Argentina, que partían de niveles más altos, ganaron lo mismo o menos (entre 0,8 y 1,2 según el año base). Entre 2019 y 2023 se recuperó más despacio que la región (+0,2 frente a +0,4 años).

Fuente: IHME, GBD 2023 (GBD Results, versión 8352), descarga del 3-oct-2026; cálculo propio.

5.3.2La pandemia: un golpe más profundo y una recuperación incompleta

La COVID-19 restó al Paraguay 6,2 años de esperanza de vida entre 2019 y 2021 según el GBD (5,6 según Naciones Unidas), frente a 4,1 en ALC. Solo Perú (−8,5) y Bolivia (−6,9) sufrieron caídas mayores. El golpe tuvo dos tiempos (Cuadro 5.2): en 2020, año de un confinamiento temprano y prolongado, la mortalidad estandarizada aumentó 9,0 % sobre 2019, menos de la mitad que en la región (22,6 %); en 2021, año en que circuló la variante gamma y se saturaron los hospitales, aumentó 59,8 %, frente a 34,3 % en ALC. Estos excesos se miden contra un solo año, 2019, y no contra una mortalidad esperada según la tendencia previa, y la coincidencia temporal con el confinamiento o con la variante no basta para atribuirles el resultado. Medido sobre el bienio 2020–2021 en conjunto, el exceso paraguayo es menos extremo (+34,4 % sobre 2019, el cuarto de los nueve países; capítulo 15), pero el pico de 2021 fue de los más altos de la región. El rebote posterior fue incompleto: en 2023 la tasa paraguaya seguía 5,2 % por encima de la de 2019, mientras que en ALC había vuelto al nivel prepandemia (+0,7 %). El GBD atribuye ese residuo a la propia COVID-19, que en 2023 todavía figura como segunda causa de AVISA del país (sección 5.5). Esa atribución debe tomarse con cautela, porque los registros nacionales muestran pocas muertes certificadas por COVID-19 en 2023, y el capítulo no dispone de una segunda fuente que confirme el exceso de mortalidad de ese año.

5.3.3Sexo, vejez y años en mala salud

La brecha por sexo es de 6,2 años (70,0 para los hombres y 76,2 para las mujeres), similar a la regional (6,0). En la vejez la desventaja paraguaya se agranda: a los 65 años, una persona puede esperar vivir 15,9 años más en el Paraguay, frente a 18,8 en ALC, 18,1 en Argentina y 20,4 en Chile; solo Bolivia comparte ese nivel (15,9). La EVISA a los 65 años es de 11,4 años, frente a 13,2 en la región. Este dato conecta con el capítulo 12: las personas mayores paraguayas no solo tienen menor cobertura previsional, sino también menos años de vida y de vida saludable por delante.

La diferencia entre esperanza de vida y EVISA —los años vividos en mala salud— es de 10,7 años en el Paraguay y de 11,9 en ALC. Que sea menor no es una buena noticia: refleja una vida más corta, no una morbilidad comprimida. Lo que distingue al Paraguay es dónde pierde salud: en 2023 su tasa estandarizada de AVD (12.349 por 100.000) es casi igual a la regional (12.520), pero su tasa de APMP es 18,5 % mayor (21.721 frente a 18.326). La brecha sanitaria paraguaya es, ante todo, una brecha de muerte prematura.

5.4La transición de la carga de enfermedad

5.4.1Composición: una transición avanzada… e interrumpida

En 1990 las enfermedades transmisibles, maternas, neonatales y nutricionales (Grupo I) explicaban el 34,1 % de los AVISA del Paraguay; las no transmisibles (Grupo II), el 54,2 %; y las lesiones (Grupo III), el 11,7 %. En 2019 esas proporciones eran 15,0 %, 70,5 % y 14,5 %: una transición casi completa en tres décadas, a un ritmo comparable al regional (Gráfico 5.3). La pandemia la interrumpió bruscamente —en 2021 el Grupo I volvió a representar el 36,6 %— y en 2023 la composición (18,7 %, 68,0 % y 13,2 %) seguía sin recuperar el punto de 2019. En ALC el Grupo I representa el 14,3 % y las lesiones el 15,3 %, por el peso de la violencia en Brasil, Colombia y el Caribe.

Fuente: IHME, GBD 2023; cálculo propio. Todas las edades, ambos sexos. La caída de 2010 en ALC refleja el terremoto de Haití.

En números absolutos, el Paraguay perdió 2,01 millones de AVISA en 2023, frente a 1,66 millones en 2010 y 1,11 millones en 1990. Unas tres cuartas partes del aumento entre 2010 y 2023 obedecen al crecimiento y al envejecimiento de la población; el aporte de las tasas por edad es menor y, en las muertes por enfermedades no transmisibles, no se distingue del error de la descomposición (Recuadro 5.3).

5.4.2Nivel: una brecha que se abrió antes de la pandemia

La comparación relevante es la de tasas estandarizadas por edad, que neutralizan las diferencias de estructura etaria. Como el promedio regional de 2010 está distorsionado por el terremoto de Haití, la comparación se hace con 2005, 2015 y 2019. En 2005 el Paraguay perdía 32.178 AVISA por cada 100.000 habitantes, 4 % menos que el promedio regional (33.484). En 2015 perdía 32.235, un 5 % más que ALC (30.628), y en 2019, 32.584, un 9 % más (30.004). En 2023 perdía 34.070, un 10,5 % más que ALC (30.846), aunque los intervalos de incertidumbre se superponen (30.996–37.502 y 27.906–34.370). Entre los nueve países, el Paraguay ya era el segundo con mayor carga en 2010 y lo siguió siendo en todos los años disponibles hasta 2023, detrás de Bolivia (36.404 en 2023). En mortalidad estandarizada la posición es peor: segundo lugar en los años disponibles entre 2010 y 2022 y primero en 2023, con 826,5 muertes por 100.000, 33 % por encima de la región (620,4) y prácticamente igual a Bolivia (821,7; intervalos de 797–862 y 791–852).

La brecha se abrió antes de la pandemia. Entre 2005 y 2019 la tasa de AVISA de ALC bajó 10,4 % —y la de cada uno de los otros ocho países, entre 9,8 % (Uruguay) y 23,9 % (Ecuador)— mientras la paraguaya subió 1,3 %; entre 2015 y 2019, −2,0 % en la región frente a +1,1 % en el Paraguay. La COVID-19 explica en cambio la ampliación de 2023: excluida esa causa, entre 2019 y 2023 la tasa paraguaya bajó 1,4 % y la regional subió 1,5 %, y en 2023 el Paraguay quedó 5,4 % por encima de la región en AVISA (24 % en mortalidad), menos que en 2019. Según el GBD, antes de la pandemia la región siguió reduciendo su carga de enfermedad estandarizada y el Paraguay no. Es la transición prolongada de Frenk et al. (1991) y la divergencia de Vallin y Meslé (2004). Con una salvedad: el nivel paraguayo del GBD crece desde 1990, a diferencia de todos los comparadores, y puede incorporar parte del artefacto de completitud del registro descrito en el Recuadro 5.2; la divergencia es más robusta en la estructura por causas que en la tendencia del nivel.

El Grupo I exige una lectura aparte, porque su exceso de 2023 es casi todo COVID-19. Esa causa aporta 1.956 AVISA por 100.000 en el Paraguay y 382 en la región. Sin ella, la tasa paraguaya de AVISA del Grupo I (4.634) es prácticamente igual a la regional (4.682; razón 0,99) y bajó a su mismo ritmo desde 2010 (−1,3 % anual frente a −1,4 %); ya antes de la pandemia la razón era de 1,02 (2019). Tampoco es un exceso respecto de su ingreso: con la recta que relaciona esa tasa con el PIB per cápita en los ocho comparadores, la del Paraguay queda apenas 1 % por debajo de la esperada (tabla s5_20). El exceso que persiste está en la mortalidad: 87,2 frente a 79,1 muertes por 100.000 sin la COVID-19 (+10 %; +12 % en 2019), y una tasa que casi no bajó desde 2010 (−0,1 % anual, frente a −1,1 % en la región). En las enfermedades no transmisibles, en cambio, la carga paraguaya supera a la regional en todos los años con dato desde 2005 y la distancia creció hasta 2019: +8 % en AVISA en 2010, +14 % en 2019 y +11 % en 2023 (+17 %, +34 % y +30 % en mortalidad). La atribución de la mortalidad residual de 2023 a la COVID-19 es una decisión de modelado del GBD que el registro nacional no permite verificar (sección 5.3.2); si una parte correspondiera a otras causas, el exceso de esas causas sería mayor que el aquí calculado.

Fuente: IHME, GBD 2023; cálculo propio. Escala logarítmica; valores mayores que 1 indican más carga en el Paraguay.

El Gráfico 5.4 resume el cambio de posición. En 1990 la carga estandarizada del Paraguay era inferior a la regional en casi todas las causas (con la salvedad del Recuadro 5.2). En 2023 es superior en 14 de las 22 causas de nivel 2, y es la más alta de los nueve países en enfermedades cardiovasculares, diabetes y enfermedades renales, trastornos por uso de sustancias y VIH e infecciones de transmisión sexual. Solo en violencia interpersonal y suicidio, infecciones entéricas, enfermedades tropicales desatendidas y lesiones no intencionales el país mantiene una ventaja clara.

5.5Las causas: qué enferma y qué mata al Paraguay

5.5.1Las quince principales causas de pérdida de salud

El Gráfico 5.5 ordena las causas de nivel 3 según su peso en los AVISA de 2023 y muestra su posición en 2010. La diabetes mellitus encabeza la lista (5,8 % de los AVISA y 3.209 muertes), seguida por la COVID-19 (5,7 %; 3.352 muertes según el GBD) y las cardiopatías isquémicas (5,5 %; 5.141 muertes, la primera causa de muerte del país). Los trastornos neonatales, que eran la primera causa en 2010 (7,0 %), bajaron al cuarto lugar (4,4 %), y las lesiones de tránsito ocupan el quinto (4,3 %; 1.527 muertes). Completan la lista la enfermedad cerebrovascular (4,0 %; 3.677 muertes), los trastornos de ansiedad (3,5 %), las infecciones respiratorias bajas (2,8 %), las anomalías congénitas (2,8 %), la lumbalgia (2,7 %), la violencia interpersonal (2,6 %), la enfermedad renal crónica (2,2 %), otros trastornos musculoesqueléticos (2,1 %), la cefalea (2,0 %) y los trastornos depresivos (2,0 %).

Tres desplazamientos sobresalen. El primero es el ascenso de la diabetes, del cuarto al primer lugar, con una tasa estandarizada de AVISA que aumentó 8 % y un número de muertes que pasó de 2.363 a 3.209. El segundo es la caída de los trastornos neonatales y de las anomalías congénitas, que reflejan la reducción de la fecundidad y de la mortalidad infantil. El tercero es el avance de los trastornos mentales y del dolor crónico: ansiedad, depresión, lumbalgia y cefalea suman 10,1 % de los AVISA, casi todos por discapacidad y no por muerte, y su peso está invisible en las estadísticas de mortalidad.

5.5.2Dónde está el exceso de carga frente a la región

Para identificar prioridades conviene preguntarse cuánta carga se evitaría si el Paraguay tuviera, causa por causa y edad por edad, las tasas promedio de ALC. Como el GBD no publica las tasas regionales por grupo de edad en las descargas de este estudio, el contrafactual se aproxima por estandarización indirecta: para cada causa de nivel 3, el exceso es el número de AVISA (o de muertes) que el GBD estima para el Paraguay en 2023 multiplicado por (1 − tasa estandarizada de ALC / tasa estandarizada del Paraguay). El cociente de tasas estandarizadas aproxima la razón entre los eventos observados y los esperados con las tasas regionales, de modo que el resultado respeta la estructura por edad de la población paraguaya. El método anterior —la diferencia de tasas estandarizadas multiplicada por la población total— aplicaba tasas calculadas sobre la población estándar del GBD, más envejecida que la paraguaya, y sobreestimaba el exceso en las causas propias de edades avanzadas.

Con este método, el exceso neto —que descuenta las causas en las que el Paraguay está mejor que la región— es de 179.000 AVISA anuales, el 8,9 % del total del país, y de 10.400 muertes. La suma de los excesos positivos, que ignora esas ventajas y depende del nivel de desagregación de las causas, llega a 322.000 AVISA (16,0 %) y 12.000 muertes; sin la COVID-19, a 231.000 AVISA. El Cuadro 5.4 y el Gráfico 5.6 muestran las causas principales.

Excluida la COVID-19, el exceso se concentra en un bloque cardiometabólico —diabetes, enfermedad cerebrovascular, cardiopatía isquémica e hipertensiva— que suma unos 79.000 AVISA y unas 4.200 muertes anuales, de las 13.050 que el GBD estima para esas cuatro causas en 2023. Con los límites inferior y superior de las tasas paraguayas del GBD (una cota grosera, que suma los extremos de cada causa), el exceso iría de unas 2.100 a 6.100 muertes; en las cuatro causas el límite inferior de la tasa paraguaya supera el superior de la regional, de modo que el signo del exceso es robusto aunque su magnitud sea imprecisa. Tampoco depende de la selección de causas —con todas las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y la enfermedad renal crónica el exceso es de unas 4.400 muertes— ni de la pandemia: en 2010 las razones de mortalidad con la región ya iban de 1,2 a 1,7. El reparto entre causas dentro del bloque depende, en cambio, de las prácticas de certificación y de la redistribución de causas mal definidas que hace el GBD, por lo que el agregado es más robusto que cada componente. Le siguen las lesiones de tránsito (22.400 AVISA y 440 muertes; el GBD estima 1.527 muertes en 2023, más que las que registra el MSPBS; las fuentes nacionales y la estimación de la OMS se comparan en el capítulo 10), un grupo vinculado al consumo de alcohol y tabaco (trastornos por alcohol, EPOC y cáncer de pulmón: 25.900 AVISA) y un conjunto de causas prevenibles por la atención primaria y la vacunación: cáncer de cuello uterino, infecciones de transmisión sexual y tos convulsa (17.500). La electrocución, con una tasa 3,4 veces la regional y la más alta de los nueve países, suma otros 5.500 AVISA. El grupo de causas prevenibles por la atención primaria, propio de la etapa pretransicional, ilustra la contratransición: la tos convulsa es, entre las causas del Cuadro 5.4, la de mayor aumento relativo de la carga entre 2010 y 2023 (+63,5 %, frente a +13,1 % en la región), en coincidencia con la caída de las coberturas de vacunación documentada en el capítulo 11. Dos cautelas: en una enfermedad epidémica, la comparación entre dos años depende de cuáles fueron años de brote; y conviene verificar en la documentación del GBD si la cobertura de vacunación entra como covariable de su modelo de tos convulsa, en cuyo caso la coincidencia sería en parte un insumo del modelo.

Dos tendencias merecen alarma aunque su peso actual sea moderado. La EPOC aumentó 27,5 % en el Paraguay y cayó 18,1 % en la región. Su aumento no se explica por los dos riesgos que más pesan en ella, porque la carga atribuible al tabaco y a la contaminación del aire doméstico cayó desde 1990 (sección 5.6); quedan como hipótesis por contrastar la contaminación ambiental por quemas e incendios, el envejecimiento dentro de cada grupo de edad y cambios en el modelado. El suicidio aumentó 39,8 % y ya pesa 30 % más que en ALC; en el agregado de suicidio y violencia, la mortalidad masculina más que cuadruplica a la femenina.

En sentido contrario, la ventaja paraguaya en violencia interpersonal es grande: 44.700 AVISA menos de los que tendría con la tasa regional. Es la principal razón por la que el exceso neto (179.000) es menor que la suma de los excesos positivos. También destaca la reducción de 56 % de la carga por diarreas desde 2010, que coincide con la expansión del agua por red y del saneamiento (capítulo 9), con la introducción de la vacuna contra el rotavirus y con la difusión de la rehidratación oral; los datos de este capítulo no permiten separar esos factores. La enfermedad renal crónica aparece entre las ventajas solo en AVISA: su mortalidad estandarizada (31,1 por 100.000) ya supera levemente a la regional (29,8), es la tercera más alta de los nueve países y aumentó 24,7 % entre 2010 y 2023, de modo que debe leerse como una amenaza en ascenso y no como una fortaleza.

5.6Los factores de riesgo: un perfil metabólico y tabáquico

El 40,8 % de los AVISA y el 53,3 % de las muertes del Paraguay en 2023 son atribuibles a los factores de riesgo que el GBD cuantifica, por encima del promedio regional (38,7 % y 51,6 %). Los riesgos conductuales explican el 24,2 % de los AVISA, los metabólicos el 20,4 % y los ambientales y ocupacionales el 10,3 % (Cuadro 5.5). En 1990 los ambientales explicaban el 19,6 %: su peso se redujo a la mitad, en coincidencia con la mejora del agua, el saneamiento y la sustitución de la leña. Los metabólicos, en cambio, se mantuvieron en torno al 20 %, y dentro de ellos la glucosa elevada y la obesidad crecieron mientras la presión arterial bajó.

Fuente: IHME, GBD 2023; cálculo propio.

El Paraguay tiene la tasa de carga atribuible más alta de los nueve países en siete de los trece factores principales: glucosa elevada, obesidad, presión arterial, tabaco, dieta, alcohol y colesterol. El caso del tabaco es el más llamativo: explica el 6,5 % de los AVISA y el 10,5 % de las muertes, con una tasa atribuible 71 % superior a la regional. La cifra debe leerse con cautela. La carga atribuible depende de la exposición que modela el GBD. La descarga del GBD 2023 no incluye prevalencias de exposición; la ronda GBD 2019 estimaba 24,6 % de fumadores entre los hombres, y las otras fuentes dan prevalencias mucho menores, aunque no son comparables entre sí: la encuesta STEPS 2022 da 12,5 % para ambos sexos entre los 18 y los 69 años, y la OMS, 6,4 % en 2024 para ambos sexos de 15 años y más, estandarizado por edad y como proyección de un modelo, no como medición. Con estas dos últimas, el Paraguay tendría uno de los consumos más bajos de la región (capítulo 15). Comparar la cifra masculina del GBD 2019 con las de ambos sexos exagera la discrepancia, pero no la elimina; resolverla con una comparación por sexo y edad es en sí misma una brecha de información prioritaria. Además, la carga atribuible es el producto de la fracción atribuible por la carga de las causas asociadas, de modo que una carga cardiometabólica alta eleva mecánicamente la carga atribuible a todos los riesgos que actúan sobre ella. Eso explica que la carga atribuible al índice de masa corporal elevado sea la más alta de los nueve países aunque la prevalencia de obesidad adulta sea la cuarta más alta (34,7 % en 2024, según las estimaciones que publica la OMS), y vale también para la glucosa y la presión arterial. A esos riesgos se suma la contaminación del aire doméstico (2,1 % de los AVISA, el doble que en ALC), concentrada en los hogares rurales que todavía cocinan con leña o carbón (capítulo 9). El 31,5 % de los AVISA por enfermedades respiratorias crónicas es atribuible al tabaco y el 17,1 % a la contaminación del aire, pero la carga atribuible a ambos riesgos cayó desde 1990 (Cuadro 5.5), de modo que no explican por sí solos el aumento de la EPOC señalado en la sección 5.5.2.

La matriz de riesgos por causa (cuadro de respaldo s5_08) muestra la arquitectura del bloque cardiometabólico. El 79 % de los AVISA cardiovasculares es atribuible a factores modificables: la presión arterial elevada sola explica el 53 %, la dieta el 28 %, el colesterol LDL el 21 %, el tabaco el 17 %, la obesidad el 16 % y la contaminación del aire el 15 %. En diabetes y enfermedad renal, la glucosa elevada explica el 82 % y la obesidad el 54 %. En los trastornos maternos y neonatales, el 70 % se asocia al bajo peso al nacer y a la gestación corta. Son riesgos para los que existen intervenciones costo-efectivas bien establecidas —detección y control de la hipertensión y la diabetes en la atención primaria, impuestos al tabaco y al alcohol, etiquetado frontal de alimentos, control prenatal— cuya cobertura efectiva se analiza en el capítulo 6.

5.7Quién pierde salud: sexo y edad

La mortalidad estandarizada de los hombres paraguayos es 57 % mayor que la de las mujeres (1.037,6 frente a 659,2 por 100.000). La sobremortalidad masculina es extrema en los trastornos por uso de sustancias (12 veces), en las lesiones por transporte (5,6 veces según el GBD; unas 5 veces en las defunciones registradas por el MSPBS) y en suicidio y violencia (4,6 veces), y considerable en las enfermedades respiratorias crónicas (2,3), las digestivas (2,0) y las cardiovasculares (1,6). El patrón coincide con conductas de riesgo más frecuentes entre los hombres —consumo de alcohol, uso de motocicleta, armas— que el capítulo 10 documenta en la siniestralidad de los motociclistas, aunque los datos del GBD no permiten atribuirle la diferencia.

El perfil por edad (Gráfico 5.8) muestra cómo conviven los dos perfiles a lo largo del ciclo de vida. En los menores de cinco años la carga del Grupo I bajó de unos 29.900 a 22.200 AVISA por 100.000 entre 2010 y 2023 y la de lesiones, de 2.800 a 1.700. En los adultos de 50 a 69 años y en los mayores de 70, en cambio, la carga del Grupo I aumentó (de 2.900 a 7.200 y de 7.600 a 17.200 por 100.000), por la COVID-19 y las infecciones respiratorias bajas. La carga de enfermedades no transmisibles por edad prácticamente no cambió: la mejora en cada grupo de edad, que en otros países impulsa el aumento de la esperanza de vida, no se produjo.

Fuente: IHME, GBD 2023; cálculo propio. Ambos sexos.

5.8Discusión: una polarización epidemiológica prolongada

Los resultados encajan en el modelo de Frenk et al. (1991), aunque sus cuatro rasgos no tienen la misma fuerza ni la misma base empírica:

Traslape. El Paraguay no sustituyó un perfil por otro, pero su traslape no consiste en un exceso generalizado de enfermedades pretransicionales. Lo que lo distingue es una carga no transmisible mayor que la regional (+11 % en AVISA y +30 % en mortalidad en 2023; +14 % y +34 % en 2019), con el liderazgo regional en enfermedades cardiovasculares y diabetes, que se suma a una carga pretransicional que no es menor que la de la región: sin la COVID-19, similar en AVISA (razón 0,99) y 10 % mayor en mortalidad, en línea con lo que predice su ingreso (sección 5.4.2). El exceso de 30 % del Grupo I en 2023, incluida la COVID-19, corresponde casi por completo a la mortalidad residual que el GBD atribuye a esa enfermedad. Fuera de ella, las causas pretransicionales con un exceso claro son pocas y específicas: las infecciones de transmisión sexual distintas del VIH, la tos convulsa y el VIH.

Contratransición. Entre 2010 y 2023 la carga estandarizada de la tos convulsa aumentó 63,5 % (13,1 % en la región), la del VIH/sida 17,9 % (cayó 27,6 % en la región) y la del dengue 45,2 % (67,4 % en la región, donde el dengue también se expandió). En las enfermedades epidémicas, como el dengue y la tos convulsa, la comparación entre dos años depende de cuáles fueron años de brote, y conviene confirmarla con promedios de varios años. Las enfermedades pretransicionales pueden resurgir cuando se debilitan la vacunación, la vigilancia o la atención primaria. La tuberculosis es un caso ambiguo: el GBD estima una caída de 24,6 % de su carga entre 2010 y 2023, pero la incidencia notificada a la OMS subió de 55 a 81 casos por 100.000 entre 2016 y 2024 (capítulo 15), un aumento que puede reflejar tanto más transmisión como mejor detección, y que justifica tratarla como una alerta. Las infecciones de transmisión sexual distintas del VIH cayeron 41 %, aunque siguen triplicando la tasa regional.

Transición prolongada. Es el rasgo dominante, en un sentido relativo. Desde 2010 la esperanza de vida avanzó con lentitud (1,3 años según Naciones Unidas, el menor avance de los nueve países; −0,8 según el GBD); según el GBD, además, la tasa estandarizada de AVISA no bajó antes de la pandemia mientras la de la región sí lo hizo (una tendencia que puede incorporar la corrección gradual del subregistro; Recuadro 5.2), y la carga por edad de las enfermedades no transmisibles no se redujo. La etapa cardiovascular de la transición sí ocurrió, y al ritmo regional: entre 2010 y 2023 la carga estandarizada por enfermedad cerebrovascular cayó 20,2 % (19,9 % en ALC) y la de cardiopatía isquémica 4,3 % (4,4 %); solo la cardiopatía hipertensiva cayó bastante menos que en la región (5,3 % frente a 14,1 %). En mortalidad la lectura es menos favorable: entre 2010 y 2023 la tasa estandarizada de muerte por enfermedad cerebrovascular bajó 14 % (22 % en ALC) y la de cardiopatía isquémica subió 3 % (bajó 3 % en ALC), de modo que la razón con la región pasó de 1,48 a 1,64 y de 1,17 a 1,25; una parte puede reflejar el exceso de mortalidad que persistía en 2023. Pero partió de un nivel más alto y no cerró la brecha, y sus ganancias fueron compensadas por aumentos en la diabetes (+8,1 %, frente a +10,4 % en ALC), la enfermedad renal crónica (+14,9 %), la EPOC (+27,5 %), el suicidio (+39,8 %), los trastornos por alcohol (+10,1 %) y las caídas (+22,7 %) —todas, salvo la diabetes, bajaron o subieron menos en la región—, y por la COVID-19 residual de 2023. En los términos de Vallin y Meslé (2004), el país no se rezagó en el ritmo de la etapa cardiovascular sino en el nivel desde el que la emprendió y en la acumulación de otras causas, y por eso quedó en la fase de divergencia.

Polarización. El GBD no ofrece estimaciones subnacionales para el Paraguay y el estudio no dispone de resultados de salud de los adultos por nivel socioeconómico. Con los datos disponibles, el cuarto rasgo se documenta sobre todo en la nutrición infantil —según la MICS 2016, la desnutrición crónica de los menores de cinco años era de 12,8 % en el quintil más pobre, 0,8 % en el más rico y 31,5 % en los hogares indígenas (capítulos 11 y 15)— y en la exposición a riesgos y el acceso a servicios, que los capítulos 6 a 9 muestran fuertemente estratificados: el uso de leña, la falta de saneamiento, la ausencia de seguro y la consulta tardía se concentran en los hogares rurales y de los quintiles bajos. Es probable que el perfil pretransicional persista en esos grupos, pero comprobarlo exige estadísticas vitales y encuestas de salud desagregadas por nivel socioeconómico.

La pregunta de por qué el Paraguay avanzó más despacio que la región admite varias hipótesis complementarias, que el estudio retoma en los capítulos 6, 7 y 16: (i) una atención primaria que amplió el acceso a la consulta (capítulo 6) pero no logró el control efectivo de la hipertensión y la diabetes; (ii) un financiamiento público bajo y un gasto de bolsillo elevado que encarece la continuidad del tratamiento crónico (capítulo 7); (iii) una exposición a riesgos —tabaco, alcohol, obesidad, motocicleta— mayor que la regional y con regulación débil; y (iv) el impacto desproporcionado de la pandemia sobre un sistema con poca capacidad hospitalaria. El diagnóstico tiene una implicación esperanzadora: el grueso del exceso de carga se concentra en causas para las que existen intervenciones de eficacia probada y costo moderado.

5.9Síntesis y limitaciones

Síntesis.

1. La esperanza de vida del Paraguay (73,0 años según el GBD; 73,8 según Naciones Unidas) es la segunda más baja de los nueve países comparados. Hacia 2010 ya estaba por debajo de la región (1,3 años según el GBD; 1,1 según Naciones Unidas) y la brecha se amplió hasta 3,0 años en 2023 (1,8 según Naciones Unidas). Entre 2010 y 2023 ganó 1,3 años según Naciones Unidas, el menor avance de los nueve países (ALC: 2,0, medido desde el promedio de 2009 y 2011), y perdió 0,8 según el GBD: un estancamiento relativo.
2. La brecha sanitaria medible con la región es de muerte prematura: la tasa de APMP es 18,5 % superior a la regional, con intervalos que no se superponen. La de AVD es similar, pero los AVD del GBD apenas varían entre los nueve países (de 11.233 a 12.922 por 100.000, menos de 15 %) y sus intervalos son de alrededor de ±25 %, de modo que esa similitud no demuestra la ausencia de una brecha de discapacidad.
3. Según el GBD, antes de la pandemia la región redujo su carga estandarizada de enfermedad y el Paraguay no: entre 2005 y 2019 la tasa de AVISA bajó 10,4 % en ALC y subió 1,3 % en el Paraguay, que pasó de 4 % por debajo de la región a 9 % por encima. Esa tendencia puede reflejar en parte la corrección gradual del subregistro (Recuadro 5.2); el nivel y la estructura por causas son más robustos. En 2023 el Paraguay estaba 10,5 % por encima de la región, y 5,4 % sin la COVID-19.
4. Si el Paraguay tuviera las tasas regionales causa por causa, evitaría en términos netos unos 179.000 AVISA y 10.400 muertes anuales (9 % y 24 % del total); la suma de las causas con exceso llega a 322.000 AVISA. Excluida la COVID-19, el bloque cardiometabólico (diabetes, enfermedad cerebrovascular, cardiopatías isquémica e hipertensiva) concentra unos 79.000 AVISA y 4.200 muertes.
5. El país tiene la mayor carga atribuible de la región a la glucosa elevada, la obesidad, la presión arterial, el tabaco, la dieta, el alcohol y el colesterol. En parte es un reflejo de su alta carga cardiometabólica, y en el tabaco las fuentes de prevalencia discrepan.
6. El envejecimiento explica más de la mitad del aumento de las muertes por enfermedades no transmisibles; las tasas por edad no mejoraron.
7. La etapa cardiovascular de la transición ocurrió al ritmo regional pero desde un nivel más alto, y sus ganancias fueron compensadas por el aumento de otras causas crónicas, del suicidio y las caídas, y de la COVID-19 residual.
8. El perfil es el de una polarización epidemiológica prolongada, pero no por un exceso generalizado de enfermedades pretransicionales: el exceso de 30 % del Grupo I en 2023, incluida la COVID-19 de ese año, se debe casi por completo a esa causa, y sin ella su carga es similar a la regional en AVISA (razón 0,99) y 10 % mayor en mortalidad, lo esperable para su ingreso. Lo definen una carga no transmisible mayor que la regional (+11 % en AVISA; +14 % en 2019), la contratransición en causas específicas (tos convulsa, VIH, dengue y la tuberculosis notificada), una transición prolongada y una polarización interna documentada sobre todo en la nutrición infantil.

Limitaciones. Las estimaciones del GBD son productos de modelos que combinan registros incompletos, encuestas y covariables; para el Paraguay los intervalos de incertidumbre son amplios, el nivel de 1990 es dudoso y la tendencia de la mortalidad desde 1990 puede incorporar la mejora gradual de la completitud del registro (Recuadro 5.2). El promedio regional de 2010 está afectado por el terremoto de Haití, por lo que no se usa como año base. La atribución de la mortalidad residual de 2023 a la COVID-19 es una decisión de modelado no verificable con el registro nacional, y de ella depende la lectura del Grupo I en ese año. Tampoco se verificó si las series de población que usan el GBD 2023 y Naciones Unidas incorporan el Censo 2022, que contó 18 % menos habitantes que la proyección vigente (capítulo 2, Recuadro 2.1); un denominador sobreestimado subestimaría las tasas de mortalidad de los años recientes. Las comparaciones por causa usan tasas estandarizadas que no equivalen a las tasas del MSPBS, y el exceso de carga es una estandarización indirecta aproximada: el cálculo exacto requiere las tasas regionales por edad para cada causa. La descomposición del Recuadro 5.3 combina fuentes (GBD y EPH) y su error de reconstrucción es comparable al efecto de las tasas en las muertes por enfermedades no transmisibles. Por último, el límite de 100.000 registros por usuario de la herramienta del IHME impidió descargar series anuales completas por causa de nivel 3; los años intermedios disponibles (1990, 2010 y 2023) bastan para el diagnóstico, pero no para analizar quiebres de tendencia anuales.

Referencias del capítulo

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